Статьи

Опыт лечения дистальных переломов лучевой кости

Опыт лечения дистальных переломов лучевой кости

K. Guelmi - G. Candelier 
Hôpital Boucicaut HEGP - 78 rue de la Convention - 75015 Paris 

  МЕХАНИЗМ ПЕРЕЛОМОВ

Наиболее частые механизмы переломов хорошо известны. Существует 3 основных механизма: гиперразгибание, гиперфлексия, осевая компрессия. Таким образом, можно соотнести механизм повреждения с типом перелома:

  1. гиперразгибание: перелом типа Pouteau Colles
  2. гиперфлексия: перелом типа Goyrand Smith и передний краевой перелом
  3. осевая компресия: T -образные суставные переломы, крестообразные переломы, «die punch» вколоченные переломы.

Вероятно, имеют значение и другие механизмы переломов. Степень наклона во фронтальной плоскости объясняет появление внутреннего или внешнего клиновидного фрагмента и задне-внутреннего фрагмента при разгибательных переломах. Компоненты скручивания играют важную роль в повреждении дистального лучелоктевого сустава. 
Другие параметры также оказывают влияние на тип перелома: это энергия травмы и механическое качество кости (остеопороз – губчатый, метафизарный). Например, можно сравнить низкоэнергетический перелом типа Pouteau Colles у глубокого старика с переломом высокой энергии у молодого, который часто более сложный и обычно сопровождается повреждениями связок. Вследствие этого, лечение может быть, в первом случае простое (отдавая предпочтение средним срокам), а во втором случае - более трудоемким и активным.

 

Десять правил, которые надо соблюдать при лечении

1 - Получить хороший боковой снимок и при случае еще 2 в три-четверти 
2 - Делать сравнительный снимок для определения лучелоктевого индекса
3 - Делать снимок в растяжении для сложных переломов 
4 - Иметь полное оборудование (спицы, пластины, фиксатор) 
5 - Контролировать нервы и сухожилия при чрескожных доступах 
6 - Запрещать любую чрезмерную тягу: риск алгодистрофии 
7 – Прицельно разыскивать связочные нарушения: ладьевидно-лунное сухожилие ++ 
8 - Использовать подвздошный гребень в случае многооскольчатых переломов 
9 - Плече-ладонная пластмассовая иммобилизация в нейтральной проно-супинации у молодых на 6 недель 
10 - Наблюдение с рентгенологическим контролем в д + 8 и д + 15. 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует много классификаций.  Некоторые имеют историческую значимость, такова классификация Castaing (3). Классификация Kapandji, которая будет нашей путеводной нитью (6) представлена на схеме 1.


Классификация Kapandji

Схема 1. Классификация Kapandji.


Англо–саксонские авторы предлагают различные классификации. Каждая из них объясняет лишь специфические аспекты и не является исчерпывающей. Например, классификация Melone характеризуется систематикой только суставных переломов . Поэтому ни одна из них не может считаться терапевтическим справочником (4, 9). 
Классификация AO стремится к тому, чтобы включить все типы повреждения. Она предусматривает 27 подгрупп, что делает ее непрактичной и незапоминаемой (10).

ТО, ЧТО НАДО ИСКАТЬ НА РЕНТГЕНОГРАММАХ

Прямая и боковая проекции достаточны для простых переломов типа Pouteau Colles. В случае сложного суставного перелома снимки с натяжением в прямой и боковой проекциях позволяют более точно оценить линии перелома. Также полезно выполнять ренгенографическое исследование локтевого сустава. Иногда сравнительный снимок противоположной конечности может оказаться необходимым для оценки относительной длины обеих костей (лучелоктевой индекс). Наконец, косые снимки в три четверти могут быть интересны при многофрагментарных переломах.

На ренгенограммах в прямой проекции (Рис. 1) последовательно анализируют лучевую кость, локтевую кость, луче-запястный суставмежзапястные суставы, главную поперечную линию перелома и степень (больше всего тыльная) оскольчатости, также оценивают количествосагиттальных линий перелома. На локтевой кости анализируют зону дистального лучелоктевого сустава, и зону локтевого шиловидного отростка (линия перелома края или основания). Оценивают степень укорочения лучевого эпифиза и горизонтальное перемещение лучевой суставной площадки.


  

Рис. 1. а: Выполняют рентгенографию в прямой проекции при сгибании локтевого сустава на 90° и в нейтральной проно-супинации (ладонь/фильм). б: Прямой лучезапястный снимок. Определение лучелоктевого индекса (лучелоктевая вариантность) и наклона лучевой суставной площадки.


По ренгенограмме в боковой проекции (Рис. 2a и 2б) оценивают главную линию перелома лучевой кости, осколки по тыльной поверхности и существование кортикального фрагмента, оценивают общую ось запястья по соответствию оси лучевой кости, линия по центру диафиза лучевой кости, центру полулунной кости (главным образом в случае переднего подвывиха луче-запястнова сустава), несмотря на наложения, ищут тыльный вывих локтевого эпифиза или подвывих.


   

Рис. 2. a: Боковая проекция осуществлена при скопическом контроле в ровном положении кисти, затем возвышенном; лучезапястный сустав, таким образом, развернут. b: Боковая проекция. Размер смещения полулунной кости и отклонения лучевой суставной площадки.


Необходимо изыскивать комбинированные костные или связочные повреждения на уровне запястья. Каждая из 8 костей запястья анализируется одна за другой. Дополнительные специфические проекции могут быть важны в период до- или даже интраоперационный. Основными сочетанными повреждениями являются перелом лодьевидной кости и перилуннарный вывих. Труднее выявлять внутризапястные связочные повреждения без явного смещения оси (ладьевидно-луннарная связка, трехгранная связка, луннарно-трехгранная связка), что ставит вопрос о возможных дополнительных исследованиях во время операции (артрография, артроскопия) или после операции (МРТ, компьютерная артротомография), принимая в расчет срок, местное оборудование и рассчитывая на восстановление за 2 или 3 месяца.

В результате данного анализа, который в большинстве случаев опирается на простые исследования, можно составить следующую схему:
1 - Простой перелом лучевого эпифиза 
2 - Простой перелом дистального эпифиза обеих костей 
3 – Надсуставной оскольчатый перелом лучевой кости 
4 - Оскольчатый надсуставный перелом обеих костей предплечья
5 - Суставный перелом лучевой кости с 3 или 4 фрагментами
6 - Сложный суставный перелом лучевой кости с многочислеными фрагментами 
7 - Вывих нижнего лучелоктевого сустава (ЛЛС) 
8 – Явные связочные внутризапястные повреждения. 
Речь идет здесь не об очередной классификации, а о справочнике, который позволяет сразу планировать более или менее сложное лечение, принимая во внимание состояние пациента (физиологический возраст, степень остеопороза).

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Ортопедическое или хирургическое лечение должны иметь несколько разных целей, которые не всегда удаётся легко совместить. Надо восстановить общую архитектуру 2 костей, лучезапястное и лучелоктевое суставное соответствие, благоприятствовать заживлению возможных связочных повреждений и укрепить это восстановление во времени (8).

ОБЩАЯ АРХИТЕКТУРА

Лучевой эпифиз репонирован в прямой и боковой плоскости, но необходимо также контролировать ротационное смещение вследствие травмы или манипуляций во время репозиции. Таким образом, во время репозиции перелома с тыльным смещением, возможно добиться хорошей коррекции во фронтальной и сагиттальной плоскостях, в то же время создается ротационное смещение в пронации, которое наиболее сложно контролировать под рентгеноскопией (Рис. 3).


Рис. 3. Манипуляции во время репозиции. Положение оператора порождает риск формирования ротационно неправильно образовавшейся мозоли. a: в супинации (оператор у головы), б: в пронации (оператор у ноги).


Второй фундаментальный элемент, который надо рассматривать, - это почти постоянно присутствующая степень оседания лучевого эпифиза. Восстановление длины должно быть приоритетом именно у молодого пациента. Действительно, сокращение лучевой кости будет отражаться на соответствии ЛЛС, ответственный на среднем сроке синдрома внутреннего гипердавления запястья и расстройство проно-супинации (рис. 15).


Рис. 15. Результат сокращения лучевой кости: запястнолоктевой конфликт, лучелуннарное разобщение вызывая разные последствия согласно анатомии ЛЛС.


ЛУЧЕЗАПЯСТНОЕ СООТВЕТСТВИЕ

Суставные переломы 2, 3 или 4 фрагментарные могут быть анатомически репонированы, если кость высококачественная; отсутствие оскольчатого перелома над суставом позволяет выполнить чрескожный или открытый остеосинтез, выбирая соответствующий доступ, обычно передний - при смещении в ладонную сторону и задний - при смещении в тыльную. Непосредственный внутрисуставный контроль является сложным из-за прикреплений связок, которые нельзя повреждать. Остается скопический или даже рентгеновский контроль на столе, пытаясь получить качественные снимки ладонь/фильм для прямой проекции и для боковой в нейтральной проно-супинационной позиции и в легком возвышении кисти, чтобы компенсировать лучевой склон. Репозиция с артроскопическим контролем кажется не применимой в комплексных случаях, но она может помочь при переломах с вколачиванием (Рис. 4).


Рис. 4. Репозиция, исправление сколачивания и остеосинтез с помощью артроскопии при 4-хфрагментарном переломе.


Классически признают допустимой ступеньку в 2 мм. Это действительно так, если бы речь шла о единственном фрагменте, который нужно анатомически репонировать (Рис. 5) (die punch, внешний клиновидный, задне-внутренний фрагмент). Для мультифрагментарного сложного перелома допускается понятие вторичного соответствия в лучезапястном суставе, если только лучезапястное выравнивание было правильно, особенно в ровном положении кисти боковой проекции (отсутствие штыкообразной деформации).


Рис. 5. «die punch » перелом. Вбивание центральной колонны. Лучезапястные и дистальные луче-локтевые изменения.


Соответствие дистального лучелоктевого сустава представлено на Рис. 6. 


Рис. 6. Анатомия дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС). Разрез на уровне трехсторонной связки.


Можно рассмотреть 3 положения согласно тому, что линии перелома интересуют ямочку лучевой кости, локтевой эпифиз или лучевую кость изолированно в её несуставной части: 
1 - перелом лучевой кости, распространяющийся в ДЛЛС, - это классический задневнутренний фрагмент, репозиция и синтез которого (прямая или по методу Kapandji) не вызывает сложности. Реже речь идет о фронтальном, T-образном переломе, или о суставном оскольчатом переломе; восстановление длины лучевой кости необходимо; отсутствие ротационного дефекта лучевого эпифиза является также необходимым. В нейтральной проно-супинации боковой проекции, эпифизы должны наслаиваться. Непосредственный синтез фрагментов зависит от их количества и качества кости. На лучевой кости обычно критерии репозиции достаточны, эндо-суставный контроль ДЛЛС не показан из-за передних и задних капсуло-суставных прикреплений (Рис. 6). 
2 - если имеется перелом локтевого эпифиза, тогда нужно осуществлять остеосинтез надсуставного лучевого перелома. Осевой синтез перелома локтевой кости спицами может быть достаточным, тем более, что перелом лучевой кости фиксирован стабильно. Переломы локтевого шиловидного отростка должны быть разделены на две категории: переломы основания, которые являются эквивалентами отрыва трехсторонной связки (ТСС), их остеосинтез желателен; переломы кончика шиловидного отростка являются следствием отрыва локте-запястного медиального комплекса, репозиция лучевой кости обычно их ставит на место, их синтез не кажется необходимым, даже если часто выявляется псевдоартроз.
3 - существует раздробление ДЛЛС, ассоциированное с внесуставным переломом лучевой кости и без перелома локтевой кости; это очень редкое повреждение, которое составлено от перелома типа "Galeazzi низкий" ; он ставит различные терапевтические проблемы.

КОМБИНИРОВАННЫЕ СВЯЗОЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Наиболее часто комбинироваными являются повреждения локте-запястного комплекса, который мы только что рассмотрели вместе с дислокациями ДЛЛС; мы скрыто допустили, что заживление связок происходит при восстановление костно-суставной связочной конгруентности остеосинтезом (локтевого шиловидного отростка) или репозицией перелома с возможной фиксацией ДЛЛС с помощью спицы. Кажется теоретическим интерес прямого сшивания локте-запястных связок, ТСС или луче-локтевых связок (Рис. 6, 7 и 8).


  

Рис. 7. Ладонный вид лучезапястного сустава. Соответствия между связочными прикреплениями и линиями перелома.


Рис. 8. Ладонный вид лучезапястного сустава. Соответствия между связочными прикреплениями и линиями перелома.


Второе повреждение связочнго аппарата - это нарушение ладьевидно-полулунной связки, оно классически сочетается с наружным клиновидным переломом. После репозиции и остеосинтеза необходимо оценить ладьевидно-полулунный диастаз, луче-полулунный угол по боковой проекции и ладьевидно-полулунный угол. Если повреждение доказано, дополнительная ладьевидно-лунная диафиксация спицей является желательной (Рис. 9). Связочные прикрепления на шиловидном отростке, а именно мощная луче-ладьевидно-головчая связка, стабилизируют запястье, а задние связки, главным образом луче-пирамидальная связка, способствуют стабилизации ладьевидной кости. Сочетание с внесуставным лучевым переломом встречается реже, и, в зависимости от обстоятельств, возможна репозиция с фиксацией чрезкожной спицей, репозиция с фиксацией чрезкожными спицами, открытая репозиция с фиксацией спицами и с возможным восстановлением ладьевидно-полулунной связки (задний доступ), использование микроякорей обычно со стороны ладьевидной кости). Вторичное восстановление за 2 или 3 месяца еще возможно, но для этого необходимо выполнение компьютерной артро-томографии в динамике. Частота этих нарушений, вероятно, недооценивается. Те частичные нарушения, которые не вызывают смещения оси зачастую недооцениваются. Выполнение систематической артроскопии нам кажется чрезмерным. Это представление нас привело к почти систематической иммобилизации переломов лучевой кости у молодых с помощью плече- ладонного гипса в течение 6 недель.


Рис. 9. Передний клиновидо-краевой перелом комбинирован с ладьевидно-лунной дизьюнкцией. Отмечается внедрение ладьевидной кости в область перелома. Осуществлена фиксация спицами под артроскопическим контролем. Установлена пластина дистальная лучевая с угловой стабильностью5.9852.73.jpg


Были описаны другие связочные нарушения: луче-запястные вывихи, внутренние повреждения в рамках перилунарных вывихов, межзапястные повреждения. Общим принципом лечения остается репозиция и фиксация спицами с иммобилизацией на 6 недель. Неудержимые вывихи запястья обычно появляются при сложных открытых травмах, которые ставят другие задачи (васкуляризация, восстановление кожного покрова).

РАЗЛИЧНЫЕ МЕТОДЫ, КРИТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Консервативное лечение

Её роль кажется очень ограниченной с времен публикации Castaing, которая показывает невыносимую частоту вторичных смещений. Клинические результаты кажутся удивительно хорошими, несмотря на посредственные рентгенологические результаты (64 % неправильно сросшихся переломов (2, 3)). Трудность состоит в определении приемлемого способа лечения с учетом типа перелома и профиля пациента. Если перелом типа Pouteau Colles у глубокого старика может быть показанием к ортопедическому лечению (не оперативному),то при большинстве переломов у лиц молодого возраста, часто суставных или нестабильных, такой подход исключен. Этот метод требует длительного клинического наблюдения. Другие неудобства, состоящие из возможных сдавлений тканей под гипсом, и иногда компрессий срединного нерва, чрезмерной флексией лучезапястого сустава или декомпенсацией синдрома карпального канала.

Остеосинтез спицами

Это наиболее часто используемая техника по причине ее простоты и эффективности в большинстве случаев. Разные методы фиксации спицами были использованы: классическая шиловидная фиксация 2 перекрёстными спицами диаметром 18/10, с дополнительным локте-ладонным гипсом, внутри-очаговая фиксация типа Kapandji, (6,7) и, наконец, комбинация двух методов с 1 шиловидной спицей и 2 задними внутри-очаговыми спицами, которая предназначена для лечения глубоких стариков с остеопорозом, позволяющая ограничить оседание эпифиза по крайней мере концептуально. 
Стабилизация методом Py довольно соблазнительна в своей концепции, так как проксимальная опора надежна и репозиция автоматическая благодаря возвратной эластичности спиц. Результаты кажутся, по меньшей мере, хорошими в сравнении с другими методами, но самым большим неудобством является необходимость удаления спиц в условиях операционной. 
Все эти чрезкожные методы опасны повреждением ветвей лучевого нерва и сухожилий разгибателей. 
Kapandji распространил свою технику на переломы с передним смещением. Близость таких элементов, как лучевая артерия или серединный нерв для внешней спицы, и локтевого нерва для внутренней спицы, нам кажутся опасными и трудно контролируемыми.


 

Рис. 10. Под воздействием силы давления запястного мыщелка лучевой эпифиз постепенно оседает, иногда приводя к дезорганизации ДЛЛС, и это происходит, несмотря на хорошо проведённый остеосинтез типа Kapandji.


Остеосинтез передней пластиной

Остеосинтез пластиной показан при передних краевых переломах и переломах с переднем смещением. Существует несколько более или менее жестких моделей. Главным преимуществом этой стабилизации является эффект "консоль". Теоретическим неудобством ее является выскабливание квадратной пронационной мышцы. Передний доступ по Henry не опасен, если ориентируются на классическую метку, которой является внешний край большой ладонной мышцы.

Остеосинтез задней пластиной

Пластина дистальная лучевая с угловой стабильностьюО нем сообщают некоторые авторы, среди которых Vichard и Gresenway (5, 11). С механической точки зрения кажется логичной фиксация тыльным доступом переломов с задним смещением. Главным неудобством этого метода является необходимость выделения сухожилий разгибателей, что чревато их повреждением. Проход через зону 3 должен быть особенно осторожным, чтобы не нарушить кольцевую связку и избежать явлений «тетевы лука сухожилий» при выполнении лучезапястного разгибания. Предложено удалять мелкие костные отломки с помощью скальпеля, не отрывая их. Наконец, наложение пластины кажется более трудоемким, чем при использовании переднего доступа. При внесуставных переломах данный метод является чрезмерным, но можно обсудить его применение при сложных суставных переломов, при которых желательно контролировать суставную поверхность.

Остеосинтез внешним луче-плюстным фиксатором и понятие о связочном таксисе.

Внешний фиксатор может быть использован для дистракции или же для нейтральной стабилизации. Необходимо знать, что дистракционные усилия зависят от оператора и их дозирование является нечётким. Возможна оценка степени растяжения с учетом ширины лучезапястного пространства по рентгенограммам в прямой проекции. Чрезмерная тяга не только не способствует репозиции, но и провоцирует болевой синдром, который может стать источником алгодистрофии. Биомеханические исследования показали, что связочный таксис достигается главным образом на передней стороне, в то время как желательно воздействовать на задние фрагменты. Центральные вколачивания кажутся также немного доступными связочному таксису, который имеет тенденцию усиливать рычаг периферийных фрагментов. Все это привело нас к применению фиксационного варианта внешнего фиксатора как дополнения к прямому остеосинтезу. Необычная послеоперационная боль свидетельствует о чрезмерной интраоперационной дистракции; расширение луче-запястной щели на рентгенограммах в прямой проекции свидетельствует о необходимости уменьшения растяжения, что может быть осуществлено у постели больного. Многочисленные публикации подтвердили интерес и уточнили ее границы. Существенным преимуществом данной техники является ее малотравматичность и эффективность при вколоченных переломах эпифизов, при центральных суставных вколачиваниях и на задних фрагментах, и вообще на опрокинутых суставных фрагментах.

Рис. 11. Границы связочного таксиса: наклон периферийных фрагментов, никакого действия на центральные фрагменты.


 

Рис. 12. Лечение оскольчатого суставного перелома конструкцией из спиц для остеосинтеза в сочетании с внешним фиксатором.


Внешний луче-лучевой фиксатор

Его использование было осуществлено недавно. Он относится к внешним метафизарным фиксаторам, применяемых при переломах нижней конечности. Конструкция состоит из 2 проксимальных и 2 дистальных штифтов расположенных трансверсально. Интерес заключается в возможности выполнения точной репозиции и предупреждения укорочения лучевого эпифиза в случае оскольчатого повреждения метафиза. Неудобства его использования такие же, как и других фиксаторов: непереносимость штифтов, дискомфорт от аппарата, сухожильное раздражение. Его использование излишне при простых переломах типа Pouteau Colles. Показание к его использованию - внесуставной оскольчатый перелом, изолированно или в дополнение к пересадке (кость или заменитель костной ткани).


Рис. 13. Луче-лучевой фиксатор.


Костная пересадка

Костная аутопластика показана при обширных дефектах лучевой кости в области метафиза после репозиции с восстановлением ее длины либо после премещения вверх суставного фрагмента. Можно выделить общую метафизарную пересадку и локализованные подпорные для поддержания репонированного суставного фрагмента. Эти костные пересадки выполняются у молодых пациентов в дополнение к внутреннему или внешнему остеосинтезу. Их неудобство состоит в необходимости взятия кости, открытия очага, удлинении сроков консолидации. Они применяются для защиты от вторичной эпифизарной импакции, обеспечивая подпору, которая сменит временную стабильность остеосинтеза (спицы или фиксатор). Действительно, вторичные и прогрессирующие импакции часто появляются после изолированного остеосинтеза при оскольчатом метафизарном переломе. Импакция величиной в несколько миллиметров, после Pouteau Colles в пожилом возрасте - явление обычное и переносится хорошо. Все иначе при значительной импакции у более молодого пациента. 
Наконец, перейдём к пересадкам, заполнениям пористым заменителем костной ткани и попыткам цементирования типа Norian (12). Речь пока идет о клинических испытаниях, в которых эффективность и давность результатов не являются еще подтвержденными.

Терапевтические показания

Они зависят от перелома и от типа пациента. Мы предлагаем здесь терапевтическую схему основанную на классификации Kapandji:
Тип 0 
Гипсовая иммобилизация на 6 недель кажется справедливой с рентгенологическим контролем на 8 и 15 день. Иммобилизация локтя является правилом с исключением для пожилого, которому пластмассовая манжета может быть достаточной. 
Тип 1 
Можно рассмотреть ортопедическое лечение, но из-за частоты вторичных смещений мы предпочитаем чрезкожную фиксацию спицами. Фиксация спицами по методу Kapandji особенно показана. Можно также рассмотреть чресшиловидную фиксацию или фиксацию по методу Py. 
Тип 2 
Присутствие задней оскольчатости под видом маленького метафизарного фрагмента или нескольких фрагментов делает фиксацию спицами более ненадёжной. Кажется более логичным предлагать другую технику - классическую чресшиловидную фиксацию или фиксацию по методу Py , или модификацию техники Kapandji, комбинируя чресшиловидную фиксацию с задней чрезочаговой фиксацией спицами. Дополнительная плече-ладоная пластмассовая иммобилиэация при этом необходима. Действительно, оскольчатость кажется ответственной за укорочение лучевой кости. Ее плохо контролирует техника по Kapandji (13). 
Тип 3 
Речь идет редко о ясной линии перелома. Необходимо оценить возможность репозиции, имея боковой снимок хорошего качества. Можно предложить чрезочаговую стабилизацию спицами, избегая любой гиперкоррекции в течение манипуляцей и не превосходя 45 градусов наклона задних спиц. Внешняя спица может опираться на наиболее крупный фрагмент, если передний фрагмент репонирован точно, плече-ладоный гипс может быть достаточным. В случае смещения переднего фрагмента с аспектом переднего луче-запястного подвывиха передняя пластина будет необходима (чашеобразный остеосинтез). 
Тип 4 
T-образный сагиттальный перелом успешно поддаётся чрезочаговой стабилизации спицами с обязательным употреблением 3 спиц. 2 задние спицы обычно в направлении оси 2 и 4-го радиуса, избегая тем самым места перелома. Вопреки тому, что рекомендует Kapandji, плече-ладоная пластмассовая иммобилиэация нам кажется полезной по разным причинам (болеутоляющий, риск смещения, заживление возможных связочных повреждений).
Тип 5 
Вызывает мало комментариев. Консенсус для непосредственного остеосинтеза винтами или спицами. Частота комбинирования с луче-лунарными связочными нарушениями известна. Надо будет разыскивать его систематично на строго боковом снимке после остеосинтеза. Даже нормальный снимок не позволяет исключить частичное повреждение и оправдывает иммобилизацию на период 6 недель; нарушение ладьевидно-лунной связки с DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability) и диастазом оправдает задний подход с ладьевидно-лунной фиксацией спицами вместе с прикреплением ладьевидно-лунной связки к кости, как правило, с ладьевидной стороны. 
Тип 6 
Фрагмент заднего краевого перелома может быть маленьким или крупным. Речь идет о заднем лучезапястном подвывихе . Чрезочаговая фиксация спицами обычно позволяет обеспечить хорошую суставную репозицию. Остаточная ступенька на боковом снимке может оправдать задний подход с фисацией фрагмента спицами и возможным заполнением костного дефекта. 
Тип 7 
Лечение передней пластиной. Продолжение линии перелома на шиловидном отростке лучевой кости может потребовать дополнительную шиловидную фиксацию спицами; надрез к ладони необязателен. В случае признаков компрессии серединного нерва необходим короткий надрез карпального канала .
Тип 8 
Перелом типа Goyrand Smith является показанием для использования передней пластины, которую аккуратно дистально фиксируют винтами, так как эффект "консоль" не защищает от возможного радиального смещения. 
Тип 9 
Нужно рассмотреть отдельно крестообразные переломы, которые представлены тремя хорошо индивидуализироваными фрагментами (снимки в растяжении +++). Это нестабильные переломы, и можно, ориентируясь на обстоятельства и по профиль пациента, предложить либо чашеобразный остеосинтез (Рис.14.), либо прямую фиксацию спицами, комбинированную с внешним фиксатором нейтрализации. Лечение молодых пациентов со суставным или надсуставным оскольчатым переломом является дискутабельным: комбинация заднего доступа, суставного контроля, остеосинтеза спицами, костной заместительной пластики в сочетании обычно с нейтральным фиксатором. У пожилого применение фиксатора может быть достаточным. Эта нозологическая группа является наиболее спорной. Для неё мы предлагаем терапевтическую стратегию (схемы 2 и 3). 
Тип 10 
Здесь нужно помнить о преимуществе фиксации спицами метафизарных переломов локтевой кости, фиксации основания локтевого шиловидного отростка у молодых. Дистальные переломы шиловидного отростка не являются формальным показанием к остеосинтезу. Несмотря на частоту псевдоартрозов (около 50 процентов случаев), они зачастую хорошо переносимы.


Рисунок №3 – Критерии
Линии пер. и фрагменты (3, 4 и больше) Тип остеосинтеза: спицы, пластины, внешний фиксатор
Метафиз. оскольчатость (+, ++, +++) Костная пересадка или субститут?
Направление смещения (пер., зад., неопределенный) доступ со Стороны Смещения
Качество кости (норм., порозная, очень порозная) Риск демонтажа Внешнего фиксатора нейтрализации

Схемы 2 и 3. Терапевтические варианты в зависимости от места и смещения перелома


 Рис. 14.  Чашеобразный остеосинтез четырехфрагментарного перелома.


РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Они главным образом связаны с лечением. Мы рассмотрим наиболее частые и их предупреждение.

Компрессия серединного нерва 
Она появляется наиболее часто при переломах с передним смещением, особенно при краевых переломах. Нередко, разговаривая с пациентом, выясняется, что в прошлом имели место ночные дизестезии, что указывает на синдром карпального канала. По всей видимости, такая ситуация является противопоказанием к консервативному лечению, которое может увеличить компрессию. Для нас нет смысла удлинять надрез в лучевом направлении, так как компрессия на этом уровне ограничена репозицией.

Раздражения чувствительных нервов 
Три нерва могут быть вовлечены. Это ветви лучевого нерва на краю лучезапястного сустава, задняя ветка локтевого нерва, которая огибает спереди назад локтевой эпифиз и, наконец, реже ладонная кожная ветвь срединного нерва, которая начинается на 3 - 4 см выше лучезапястного сустава и проходит между большой и малой ладонными мышцами. Может произойти их пересечение, тракционное повреждение, компрессия реакционным фиброзом. Предупреждение основывается на знании об этих ветвях, знании техники чрескожной фиксации спицами, проводимыми через маленький надрез, наконец, тщательный гемостаз внешней вены для предотвращения образования гематомы, возможного источника фиброза.

Повреждения сухожилий
Главным образом, это относится к сухожилиям разгибателей при чрескожных способах фиксации спицами, реже – к сухожилиям сгибателей после установки передней пластины. При проведении чрескожной фиксации спицами необходимо защищать и отодвигать сухожилия, проверять сухожильную подвижность в конце вмешательства и оставлять спицы достаточно длинными, чтобы избежать повреждающих контактов. Сгибатели должны быть защищены аккуратным швом квадратного пронатора, создающего защитный мышечный барьер. Наиболее уязвимым является сухожилие длинного сгибателя большого пальца на лучевом углу пластины.

Алгодистрофия
Её патогенез еще плохо изучен. Однако мы знаем несколько факторов, способствующих ее появлению. Это послеоперационная боль, с которой нужно бороться; недостаточная мобилизация пальцев, избыточно давящая повязка и, наконец, чрезмерная тяга внешним фиксатором. Лечение главным образом превентивное. Терапевтическое лечение остается обсуждаемым. Кальцитонин является наиболее используемым средством. Обычно эволюция благоприятная, но продолжительная - 6 - 18 месяцев, о чем необходимо информировать пациента.

Вторичные смещения 
Они зависят от перелома, от степени его стабильности и от предпринятого лечения. С этой точки зрения, консервативное лечение наиболее рискованно и требует рентгеновского контроля на 8-ой и 15-ый день. 
После стабилизации спицами редко требуется демонтаж в связи с ярко выраженным остеопорозом. Чаще он производится в связи со смещением отломков в положении гиперкоррекции, особенно после интрафокальной фиксации спицами. Зная предупредительные правила, к которым относятся соблюдение наклона спиц на 45 градусов и отсутствие перехода переднего кортикала лучевым эпифизарным кортикалом, можно избежать вторичного смещения. Иногда, несмотря на эти предосторожности, смещение вперед можно ликвидировать только остеосинтезом пластиной (чашеобразный остеосинтез). Другим, более коварным смещением, является эпифизарное вколачивание. Когда оно умеренное, около 2 - 3 мм, оно кажется сносным, в худшем случае оно может вызвать синдром внутреннего гипердавления запястья, которое влияет на проно-супинацию. Это осложнение оправдывает поиск дальнейших методов лечения, в частности, остеосинтеза (мини Г- образные пластины для хорошей эпифизарной опоры, луче-лучевой фиксатор) и других - заполнение дефекта пересадками или костными субститутами (Norian).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При лечении переломов дистальной части лучевой кости использовали многочисленные методы. Разнообразие терапевтических методов пытается отвечать на многообразие повреждений. Можно противопоставить низкоэнергетические компрессионные переломы у пожилого и переломы молодого пациента, обычно более сложные и в общем более высокоэнергетичные. Между этими крайностями существуют многочисленные переходные случаи. В тактике ведения молодого пациента необходимо быть методичным. При суставных переломах следует осуществлять снимки в растяжении, а иногда даже исследования типа КТ для того, чтобы предложить лечение, которое даст хорошее суставное лучезапястное соответствие, хорошее соответствие дистального лучелоктевого сустава, связочное заживлени