Статьи

Полиаксиальное блокирование винта в пластине

В настоящее время активный стиль жизни является причиной тяжёлых травм (автомобильные аварии, падения при катании на горных лыжах и сноуборде и т.д.). Современные же стандарты лечения предъявляют свои требования как к качеству лечения, так и  к срокам реабилитации, требуя по возможности скорейшего возвращения пациента к активному образу жизни.

Зачастую эти требования соотносят с пациентами работоспособного возраста, однако, эти требования применимы не только к ним.
В последнее время особое внимание следует уделять пациентам пенсионного возраста, для которых качественно выполненная малотравматичная операция и начатая в ранние сроки реабилитация является единственной возможностью избежать тяжёлых  осложнений (пневмонии, пролежни, контрактуры и т.д.). 

В арсенале современных травматологов присутствуют разнообразнейшие методы остеосинтеза, позволяющие быстро, малотравматично, с минимальной кровопотерей зафиксировать отломки. Наименее травматичными из них можно признать интрамедуллярный остеосинтез и методики АВФ.

 Схема основных методов остеосинтеза
 methods.png  methods1.png methods2.png
     


Однако, при околосуставных переломах (проксимальные и дистальные метаэпифизарные переломы большеберцовой,плечевой кости, дистальные метаэпифизарные переломы бедренной кости и костей предплечья), а также при невозможности проксимального или дистального блокирования штифта методом выбора остается накостный остеосинтез.


Устоявшиеся представления о сращении отломков после накостного остеосинтеза в сравнении с интрамедуллярным остеосинтезом, а также травматичности накостного остеосинтеза в сравнении с интрамедуллярным, изменились с созданием имплантатов с угловой стабильностью.Внедрение в практику  пластин с блокированием головки винта в отверстии пластины, приводящей к образованию жесткой конструкции «кость-винт-пластина-винт-кость» с великолепными шунтирующими свойствами, сравнимыми со стержневым аппаратом внешней фиксации, открыло громадные перспективы и возможности остеосинтеза. Особенно актуальным оказалось применение имплантатов с угловой стабильностью при периартикулярных многооскольчатых переломах большеберцовой, бедренной, плечевой кости, а также при остеосинтезе мелких костей плюсны, пястных и фаланговых костей. Кроме того, не смотря на достигаемую относительную стабильность при малоинвазивной технике остеосинтеза, опасность потери достигнутой репозиции и вторичных смещений в процессе реабилитации практически сведена к нулю.

common.png angle_stable.png
рис. 1
Схема действия сил при фиксации 
обычной пластиной
рис. 2
Схема действия сил при фиксации пластиной 
с угловой стабильностью

Неоспоримые преимущества имплантатов с угловой стабильностью:

  1. Достижение угловой и ротационной стабильности костных отломков  за счёт блокирования головки винта в отверстии пластины, а не за счёт компрессии пластины на кости (DCP, LC-DCP);
  2. Сохранение периостального кровотока за счет отсутствия компрессии пластины;
  3. Отсутствие вторичных смещений и миграции имплантатов в процессе  реабилитации и сращения;
  4. Возможность раннего начала реабилитации, даже при неполном сращении, и, как результате - ранее восстановление трудоспособности;

Единственным отрицательным качеством пластин с угловой стабильностью первого поколения была невозможность отклонения винта от основной оси отверстия из-за невозможности дальнейшего блокирования. Не смотря на разнообразие ассортиментного ряда, наличия анатомически преформованных, низкопрофильных пластин, отнюдь не во всех случаях удавалость достигнуть анатомически функционального остеосинтеза, особенно при периартикулярных многооскольчатых переломах большеберцовой, бедренной, плечевой кости, что приводило к снижению функции конечности и качества дальнейшей жизни пациента.

Результатом дальнейших разработок стало появление пластин с угловой стабильностью второго поколения - с возможностью полиаксиального блокирования винта в пластине. С помощью различных технических решений теперь стало возможным не только заблокировать винт в пластине, создавая надежный шунт поврежденного участка, но и обеспечить при этом анатомически функциональное сопоставление отломков. 

Разные производители решали проблему полиаксиального блокирования по-разному, в основном с помощью дополнительных насадок на винт, муфт и вкладок в отверстия. Но, как показала практика применения подобных конструкций, при увеличении количества элементов удлинняется время операции, а блокировка винта в пластине не всегда надежна либо из-за наличия качающего момента в соединении "муфта - винт", либо из-за недостаточной жесткости и устойчивости к нагрузкам самой вкладки. Кроме того, увеличение соединительных элементов повышает нестабильность соединения в отдаленном периоде.

 Инженеры компании Koenigsee Implantate нашли другой способ. Используя только технологические особенности отверстия пластины стало возможным без дополнительных элементов отклонить винт в диапазоне до 30 гр. от основной оси отверстия пластины,  и при этом надежно заблокировать его. variabel.jpg

Коническая резьба на головке винта при проведении его через центральную ось отверстия блокируется по стандартно нарезанной резьбе. При необходимости отклонить винт не нужно дополнительных устройств или вкладок - резьба головки самостоятельно прокладывает себе новую. Все, что требуется от врача-травматолога - это выбрать необходимое направление и просверлить отверстие.

Особенности установки титановых имплантатов

  C одной стороны,  главным преимуществом титана является биоинертность.  Выдающаяся биосовместимость — один из главных аргументов в пользу применения для имплантатов чистого титана. При приготовлении данного материала на его поверхности образуется стойкий слой двуокиси титана, который обуславливает высокую стойкость к коррозии и биологическую совместимость. 
Титан гораздо прочнее стали, имплантаты из него можно делать более низкопрофильными. Титан немагнитен, ни в аэропортах, ни в других местах, где осуществляется рамочный контроль посетителей у пациентов не возникнет проблем. Кроме того, имплантаты из титана значительно легче, чем стальные аналоги.
  С другой стороны, твердость титана - и некоторый минус. При блокировании винта в пластине очень часто происходит так называемая "холодная сварка" винта и пластины. Выкрутить такой винт при удалении - сплошная головная боль. Кроме того, титановые пластины плохо переносят моделирование из-за плотной кристаллической решетки титана - изгибать их можно не более чем на 15% от исходного состояния, иначе перелом пластины неизбежен.

Чтобы избежать этих неприятных осложнений, необходимо:

1. Использовать преформованные пластины вместо устаревших стандартных форм.

2. Для правильной блокировки винта в пластине необходимо использовать следующий метод: закручиваем винт до упора в пластину, затем делаем полоборота отверткой назад и четверть оборота отверткой вперед. Эта простая процедура позволит разрушить межмолекулярные связи, образующиеся между головкой винта и пластиной, и не даст винту "свариться" с резьбой отверстия.